《云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包

付費支付方式改革實施辦法（試行）》

政 策 解 讀

2019年3月11日《云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法（試行）》（云縣政府發〔2019〕15號，以下簡稱《辦法》）正式發布，于2019年1月1日實施。為了便于各級各部門以及社會公眾更好地了解和推動《辦法》的貫徹落實，深入推進城鄉居民基本醫療保險支付方式改革，進一步助推醫藥衛生體制綜合改革，建立健全分級診療制度，有效控制醫療費用不合理增長，切實保障廣大參保群眾的合法權益，推動醫保制度健康持續發展，現就《云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法（試行）》出臺背景、主要政策依據、主要內容以及實施保障措施等作如下解讀：

一、出臺背景

醫保支付方式是用醫療保險基金對醫療機構向參保人員提供的醫療服務進行經濟補償的一種制度安排，是基本醫療保險管理的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。自城鎮職工基本醫療保險制度建立開始，醫保支付方式的改革探索就持續不斷，既提高了醫?；鹗褂眯?、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發揮了對醫療服務市場的調控作用，有力促進和支持了醫藥衛生事業的健康發展。

但是，由于當前醫療衛生資源總量結構不合理、分布不均衡、基層服務能力薄弱等問題比較突出，深層次體制機制矛盾尚需破解，醫保支付方式在調節醫療服務行為、引導醫療資源配置等方面的作用還沒有充分發揮。隨著醫改不斷深化，建立分級診療體系、推進公立醫院改革、開展家庭醫生簽約服務、控制醫療費用過快增長等各項改革重點任務也對醫保支付方式改革提出新的要求。對此，黨中央、國務院高度重視，要求要立足醫保第三方優勢，發揮好支付方式改革的作用，讓醫保既保群眾健康，又促行醫規范，還引導有序就醫，切實起到控成本、降費用、保質量、提效率的作用。

二、主要政策依據

1.《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）；

2.《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）；

3.《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發〔2017〕98號）；

4.《臨滄市城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施方案（試行）》（臨人社聯發〔2018〕106號）。

三、主要內容

（一）基本原則。《實施辦法》總的原則是“基金安全、總額打包、結余留用（留轉）、超支共擔”，同時，堅持保障基本、統籌兼顧；堅持風險共擔、結余留用（留轉）；堅持管理和激勵并重；堅持公平、公正、公開、透明；堅持以人為本；堅持保障基金安全與制度創新并重。

（二）縣域內醫共體和醫聯體

1.醫共體:縣域內醫共體包括云縣人民醫院、云縣中醫醫院、十二鄉（鎮）衛生院、村衛生室、茶房中心衛生院橋街分院和自然年度內新納入的醫共體定點醫療機構，并根據醫療保險相關規定執行情況進行相應增減。

2.醫聯體：縣域內醫聯體指與縣人民醫院建立醫療聯合體的非醫共體醫保定點醫療機構，納入云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革的醫聯體成員單位包括云縣婦幼保健計劃生育服務中心、云縣凱達醫院、云縣敬康醫院、云縣愛康醫院、云縣仁愛醫院、云縣康興醫院和自然年度內新納入的非醫共體定點醫療機構，并根據醫療保險相關規定執行情況進行相應增減。

（三）基金分配使用方式

1.云縣縣域內參保人員參保年度內在定點醫療機構發生的醫療費用應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分，均由云縣城鄉居民基本醫療保險統籌基金承擔。

2.大病保險、醫療救助和政府兜底按相關政策和申報程序申報理賠，不計入定點醫療機構年度指標。

3.醫聯體成員單位為上一年度（測算2019年指標為2018年度）云縣城鄉居民基本醫療保險參保人員在該定點醫療機構發生的醫療費用，在日常管理、年度考核和年終決算后云縣城鄉居民基本醫療保險統籌基金全年實際撥付的金額再加上國家衛生行政部門公布的上上年度全國人均住院費用增長比例（測算2019年指標為《2017年度我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》公布的全國人均住院費用增長比例）。

4.以市醫保經辦機構下達云縣當年城鄉居民基本醫療保險基金可使用指標為基礎，預留1%用于激勵機制獎勵指標，再扣除醫聯體成員單位當年的年度指標之和，作為醫共體年度指標。

5.城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付實行“按月預結、指標考核、綜合決算”的結（決）算辦法。

6.醫共體的基金撥付實行預撥制，每年前三季度按包干標準的90%在季度初預撥給醫共體牽頭定點醫療機構（縣人民醫院），第四季度按月結算和撥付；醫聯體成員單位的基金撥付實行后付制，申報的費用按規定審核、結算、決算后及時撥付。

7.醫共體年度決算后，年度指標使用有結余的由醫共體等額留用；年度指標使用超支的，由醫共體自行承擔；醫聯體成員單位年度決算后，年度指標使用有結余的按比例留轉，按50%比例留轉下一年度該定點醫療機構使用，剩余50%部分加入全縣調劑指標；年度指標使用超支的，由該定點醫療機構自行承擔。

（四）激勵約束機制。醫保年度考核首次建立醫療保障局牽頭，財政、衛生健康、市場監督等多部門聯合，各定點醫療機構參加考核機制，同時，首次將定點醫療機構的醫療質量納入考核內容，由專家組對全縣各定點醫療機構的醫療質量進行考核評價?？己伺c服務質量保證金撥付，激勵機制獎勵指標撥付和下一年度簽訂醫保服務協議掛鉤。

（五）日間手術按住院待遇結算報銷。定點醫療機構可將具有一定適應癥的患者納入日間手術管理，參?；颊呷臻g手術（24小時內）產生的醫療費用按住院待遇報銷，進一步降低參保群眾的負擔。

（六）對所有醫療機構開放特殊慢性病治療。特殊病慢性病門診對縣域內所有醫保定點醫療機構（含村衛生室）開通，門診特殊檢查對縣域內所有二級收費標準的醫保定點醫療機構開通，參保人員自由選擇就醫醫療機構。

（七）所有涉及參保人員的醫保服務實行“一站式”服務。改革后的所有醫保業務實行一站式服務辦理（辦理特殊慢性病待遇、辦理轉診轉院審批、辦理意外傷害審批、辦理現金結算后的住院費用和特慢病費用報銷、醫保權益查詢、政策咨詢和投訴），更加方便群眾。

（八）縣域內醫療資源將更大范圍的良性互動，90%的病人在縣內就診，等級醫院檢查結果互認、病人互轉。探索以醫聯體牽頭單位云縣人民醫院初步建成的區域內“影像、心電和檢驗”中心為載體，通過醫共體和醫聯體成員單位之間進行談判協商，建立利益分配機制，推行縣域內定點醫療機構檢查結果互認機制。鼓勵醫聯體成員單位開展康復治療和優勢特色治療服務，作為云縣人民醫院的補充，縣級公立醫院將相應病人分流到開展相應業務的醫聯體成員單位，增強醫聯體成員單位看病就醫吸引力，醫聯體成員單位將無力治療的危急重癥患者轉至云縣人民醫院治療，全面促進縣域內醫療資源合理分配使用。鼓勵縣域內二、三級定點醫療機構將病情穩定期病人下轉到基層定點醫療機構康復治療，并指導基層定點醫療機構開展康復治療服務，增強基層看病就醫吸引力，引導參?；颊哂行蚓歪t，促進醫療資源合理利用。年度內縣域外轉診轉院率控制在10%內，縣域內住院率控制在12%以內，確保90%以上參保人員在縣域內就診。

（九）醫保經辦機構醫?；鸾涋k監管模式的轉變。實行“放管服”改革，根據“權、責、利”相一致的原則將醫保業務的下沉后，醫保經辦機構實行了醫?；鸾涋k監管模式的轉變，并開始更加嚴格履行基金監管的職責，通過加強日常管理和巡查，廣泛宣傳和發動參保群眾參與，規范參?；颊呔歪t和醫院診療行為，切實防范支付方式改革實施過程中可能出現的推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為，保證醫療服務質量，保障參保群眾的合法權益，保障基金使用安全。

四、落實《云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施辦法（試行）》的組織保障

云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革由云縣人民政府負責組織實施，成立云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革領導小組負責組織實施工作，縣人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的工作。并根據實施辦法研究制定了云縣城鄉居民基本醫療保險總額控制打包付費支付方式改革實施細則和考核辦法，通過《辦法》的實施，推動三醫聯動，努力實現醫療機構發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進縣域內醫共體和醫聯體醫療機構建設，切實保障廣大參保群眾基本醫療權益，推動醫保制度可持續發展。